RISCO DE VIÉS EM REVISÕES SISTEMÁTICAS: GUIA PRÁTICO (COBE/UFSC)

Capítulo 16. Impactos do risco de viés sobre a certeza da evidência (abordagem GRADE)

CAPÍTULO 16

Impactos do Risco de Viés sobre a Certeza da Evidência (Abordagem GRADE)

Carolina Castro Martins, Cristine Miron Stefani, Graziela De Luca Canto

1. Introdução

Revisões Sistemáticas podem incluir estudos com diferentes qualidades metodológicas ou diferentes riscos de viés. Por isso, questiona-se se a evidência gerada pela Revisão Sistemática seria a mesma se todos os estudos incluídos apresentassem alta qualidade metodológica ou baixo risco de viés.¹ Provavelmente não, porque erros metodológicos podem introduzir vieses no desfecho da pergunta clínica, na interpretação e, na evidência final, por exemplo, a confiança na estimativa de efeito diminui se os estudos que fazem parte da evidência tiverem vieses metodológicos.

O Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) approach, criado pelo GRADing Working Group da Cochrane, é uma ferramenta para a avaliação da certeza da evidência de Revisões Sistemáticas², devendo ser usada para ajudar na interpretação das evidências geradas por estas.³

Ao aplicar a abordagem GRADE para essa finalidade, pode-se encontrar certeza alta, moderada, baixa ou muito baixa, de acordo com a interpretação do Quadro 1.

Quadro 1. Definições da certeza da evidência

Certeza	Interpretação
Alta	Novas pesquisas dificilmente mudariam a confiança na estimativa final.
Moderada	Novas pesquisas podem ter um impacto importante na confiança no resultado e podem mudar a estimativa final.
Baixa	É muito provável que novas pesquisas tenham um importante impacto na confiança no resultado final e, provavelmente, podem mudar a estimativa final.
Muito baixa	Não há confiança que a estimativa final corresponde à real.

Fonte: adaptado de Atkins et al.¹

No uso do GRADE, os ensaios clínicos controlados randomizados (ECR) começam com alta certeza da evidência, enquanto estudos de intervenção não randomizados (EINR) e estudos observacionais começam com baixa certeza da evidência. Isso ocorre, porque, em ECR, os participantes passaram por um processo de randomização, cujo objetivo é dar igual chance a todos de serem alocados no grupo de tratamento A ou B, evitando os efeitos dos fatores de confusão. Por outro lado, fatores de confusão são comuns em todos os EINR e estudos observacionais⁴, justamente por não terem o processo de randomização e, por consequência, começam a análise com baixa certeza da evidência.

Existe uma única exceção em que os EINR começam com alta certeza da evidência, quando as Revisões Sistemáticas que incluem esses desenhos de estudo utilizam a ferramenta ROBINS-I para avaliação do risco de viés.⁵ A justificativa é que, se um EINR for julgado pelo ROBINS-I como tendo baixo risco de viés, este é bem desenhado, logo, poderia equivaler a um ECR, na ausência do mesmo.⁵ Contudo, os autores do GRADing Working Group consideram que é muito difícil que os autores não identifiquem fatores de confusão em um EINR, portanto, dificilmente, uma avaliação do risco de viés usando o ROBINS-I resultaria em baixo risco, especialmente quando se trata do item 1, que aborda os vieses devido aos fatores de confusão (bias due to confunding).⁶

Assim, quando o resultado da certeza da evidência sobre a eficácia de um tratamento A sobre B, avaliada com a abordagem GRADE, é baixa ou muito baixa, como mostrado no Quadro 1, não se pode ter confiança nesse resultado. Em outras palavras, a evidência encontrada poderia ser diferente do efeito real.³

A abordagem GRADE analisa o corpo da evidência de uma Revisão Sistemática de acordo com cinco domínios que são comuns para todos os desenhos de estudo e que podem rebaixar a certeza da evidência em um ou dois níveis, sendo: risco de viés, inconsistência, evidência indireta, imprecisão e viés de publicação. No entanto, como os EINR e estudos observacionais começam com baixa certeza da evidência, a avaliação contém mais três domínios em que é possível aumentar a certeza da evidência em um ou dois níveis: gradiente dose-resposta, grande magnitude e efeito residual de outros fatores de confusão.⁴ Sendo assim, embora os EINR e estudos observacionais comecem com baixa certeza da evidência, se houver motivo para aumenta-la por meio de algum destes três domínios, a avaliação final da certeza da evidência poderá ser alta.

Diante disso, este capítulo abordará apenas o modo com que o risco de viés pode impactar na certeza da evidência.

2. Estratégias para lidar com o risco de viés

Para julgar o risco de viés usando a abordagem GRADE, inicialmente, é preciso fazer uma boa avaliação do risco de viés. Se uma Revisão Sistemática falhar em identificar vieses metodológicos nos estudos originais, não haverá motivos para rebaixar a certeza da evidência.

2.1. Incorporação da análise do risco de viés para julgamento da certeza da evidência

Existem três possíveis decisões a serem tomadas quando encontrados problemas no risco de viés, como pode ser observado na Figura 1.⁷ Quando não for detectado problema no risco de viés, não se justifica rebaixar a certeza da evidência (decisão 1). Se os problemas forem sérios, pode-se rebaixar o risco de viés em um nível (decisão 2). Mas se os problemas decorrentes do risco de viés forem muito sérios, justifica-se rebaixar a certeza da evidência em dois níveis (decisão 3).

Figura 1. Decisões a serem tomadas na certeza da evidência, de acordo com o risco de viés